Ekonomi- Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7/SEOJK.05/ yang mulai berlaku efektif 1 Januari 2026. Kebijakan ini adalah bagian dari upaya memperkuat tata kelola industri asuransi di Indonesia, khususnya dalam layanan asuransi kesehatan komersial.
Regulasi ini mewajibkan mekanisme co-payment, yaitu pembagian risiko klaim antara perusahaan asuransi dan pemegang polis. Nasabah akan menanggung sebagian biaya klaim, dengan tujuan mendorong pengambilan keputusan layanan kesehatan yang lebih bijak dan berkelanjutan. Berikut poin penting dan tujuan utama aturan baru ini:
Poin Utama SEOJK 7/
- Skema Co-payment Wajib: Peserta asuransi wajib menanggung minimal 10 persen dari setiap klaim, dengan batas maksimal:
- Rp 300.000 per klaim rawat jalan
- Rp 3.000.000 per klaim rawat inap
Skema ini berlaku untuk produk berbasis indemnity maupun managed care, termasuk koordinasi manfaat dengan BPJS atau penyedia lain.
- Dewan Penasihat Medis (DPM): Perusahaan asuransi konvensional dan syariah wajib membentuk DPM yang terdiri dari dokter spesialis. DPM bertugas memberikan nasihat terkait telaah utilisasi layanan dan efektivitas perawatan.
- Underwriting dan Pemeriksaan Kesehatan: Perusahaan wajib mempertimbangkan medical check-up pada calon pemegang polis, menyesuaikan dengan usia dan hasil kuesioner kesehatan. Tujuannya meningkatkan akurasi risiko dan perlindungan konsumen.
- Efisiensi, Digitalisasi, Tata Kelola: OJK menekankan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko dalam desain produk. Digitalisasi data kesehatan digalakkan untuk meningkatkan efektivitas layanan medis dan pengendalian biaya.
Tujuan SEOJK 7/
- Merespon inflasi medis yang tinggi dengan meningkatkan efisiensi pembiayaan dan menghindari klaim berlebihan.
- Menurunkan premi agar lebih terjangkau, dengan co-payment sebagai mekanisme mitigasi kenaikan biaya.
Ketentuan ini merupakan amanat dari POJK No. 36 Tahun 2024 yang mengatur lebih lanjut penyelenggaraan lini usaha asuransi kesehatan. OJK mencatat lonjakan inflasi medis yang jauh melebihi inflasi umum, memicu tingginya persentase klaim pada periode 2023-2024.
Kondisi ini melatarbelakangi aturan baru untuk menekan risiko keuangan perusahaan asuransi. Pemegang polis asuransi kesehatan swasta seperti Prudential, Allianz, dan AIA diperkirakan akan merasakan dampak langsung co-payment mulai awal 2026.
Tujuan utama kebijakan ini adalah mengendalikan moral hazard, mencegah praktik overtreatment, serta menjaga keberlanjutan industri asuransi kesehatan di tengah tekanan biaya layanan yang terus meningkat.
SEOJK No. 7/ oleh OJK adalah langkah strategis untuk meningkatkan efisiensi asuransi kesehatan dan memperkuat perlindungan konsumen. Meskipun memunculkan perubahan biaya langsung di muka, diharapkan secara keseluruhan membawa keberlanjutan dan kualitas sistem perasuransian.
Sumber: cro1.net
